Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Wat leuk dat je lid wil worden! Om een lid in te schrijven hebben we de volgende gegevens nodig:

Gegevens lid

Voornaam:

Initialen:

Tussenvoegsel(s):

Achternaam:
(incl voorvoegsels)

Postcode:

Straat:

Huisnr + toevoeging:

Woonplaats:

(Contact) E-mailadres lid:

(Contact) telefoon nr lid:

Mobiel telefoonnummer lid:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Geslacht:

Bijzonderheden:
(denk aan dieet, allergie, medicijnen, diagnose)

Wettelijke vertegenwoordiger en noodnummers

Voor de leden die nog niet volwassen zijn moeten we ook de gegevens hebben van de ouders/verzorgers. Voor volwassenen ontvangen we graag een contactpersoon voor geval van nood.

Ouder/verzorger/contactpersoon 1

Naam:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Ouder/verzorger/contactpersoon 2

Naam:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Ingangsdatum inschrijving:

Ondersteuning

Gedurende het jaar zijn er activiteiten en klussen, waarbij de groep afhankelijk is van de inzet van ouders. Daarvoor inventariseren we, waar u ons in de toekomst (incidenteel) bij kunt helpen (dit is vrijblijvend).

Inzet als chauffeur voor een activiteit: JaNee

Auto met trekhaak: JaNee

Hulp bij (onderhouds-) werkzaamheden: JaNee

Vakkennis (beroepen) of eventuele relevante ervaring:

Meehelpen aan een activiteit of kamp: JaNee

In een bestuurs- of commissiefunctie: JaNee

Als oudervertegenwoordiging bij de speltak: JaNee

Als leiding bij een speltak: JaNee

Tevens wil ik Scouting Borculo Cycloongroep ondersteunen als donateur voor: €10,-€25,-€50,-... per jaar (onder invullen, minimaal €10,-)geen donateur

Donatiebedrag per jaar, minimaal €10,-:

Machtiging

Door ondertekening van dit digitale formulier geeft u toestemming aan vereniging Scouting Borculo Cycloongroep om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie en andere aan de vereniging verschuldigde edragen, mits vooraf overeengekomen, en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van vereniging Scouting Borculo Cycloongroep. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Gegevens geïncasseerde:

IBAN rekeningnummer:

Tenaamstelling:

Plaats van accordering:

Datum van accordering:

Gegevens incassant:

Naam: Vereniging Cycloongroep Scouting Borculo
Adres: Oude Diepenheimseweg 18a
Postcode: 7274 AB
Woonplaats: Geesteren (Gld)
Incassant ID: NL76ZZZ518006080000

Ik machtig hierbij Vereniging Cycloongroep Scouting Borculo tot een doorlopende SEPA-incasso achtiging voor het automatisch afschrijven van de contributie voor het lidmaatschap van ... ....
JaNee

The random number will appear here.

Neve | Powered by WordPress